公卫·救治｜公卫中心多学科合作诊治嗜铬细胞瘤

　　近期，一位69岁女性患者因高血压、左侧肾上腺发现3cm大小的肿物就诊于上海市公共卫生临床中心内分泌科门诊。该患者消瘦，轻度营养不良，完善实验室检查提示血多巴胺、去甲肾上腺素和肾上腺素水平明显升高，临床考虑嗜铬细胞瘤，并完善PETCT检查多发病灶的可能。

　　嗜铬细胞瘤是非常罕见的疾病，是引起继发性高血压的少见原因，可表现为心悸、脸红、头痛、血压控制不良的表现，手术切除肿瘤部分患者可以实现高血压的治愈，若不及时诊治有引起诸多并发症甚至死亡的风险。此外，由于分泌的儿茶酚胺类物质具有强烈的缩血管作用，术中容易出现血管收缩导致血压急剧升高引起脑出血的风险，而一旦细胞瘤切除，缩血管物质快速下降则可引起血管床扩张导致血压快速下降甚至休克，因此术前充分的药物准备非常重要欧洲杯正规下单平台。

　　根据患者实际情况，内分泌科主任赵晓龙依据之前建立的大门诊小病房术前准备的规范流程，给予患者口服α受体阻滞剂多沙唑嗪和美托洛尔降压控制心率，同时让患者高盐饮食扩充血容量，并且指导患者如何正确测量记录血压数据，有相应的医生与护士定期电话沟通，随时了解患者服药、血压、心率等情况，并结合每周复诊调整药物剂量，使患者血压维持在120/70mmhg，心率70次/分，达到手术指征。经内分泌科、泌尿外科、麻醉科、影像科专家多学科讨论后，为该患者顺利实施手术。

　　术中未出现明显的血压波动，病理结果符合嗜铬细胞瘤。术后患者血压完全正常（无需服用降压药），血儿茶酚胺也恢复正常水平。嗜铬细胞瘤是罕见疑难复杂疾病，术前准备要求高，公卫内分泌科借助国外成熟的大门诊小病房模式完成术前准备，节约患者住院时间，同时依赖多学科会诊模式进行临床诊疗的充分协作，充分保证患者的医疗安全和诊疗效果。

　　嗜铬细胞瘤（PCC）起源于肾上腺髓质，副神经节瘤（PGL）起源于肾上腺外交感神经链并具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤，主要合成、分泌和释放大量儿茶酚胺（CA），如去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺，引起患者血压升高和代谢性改变的一系列临床症候群，并造成心、脑、血管等严重并发症，甚至成为患者死亡的主要原因。PCC和PGL合称为PPGL。高血压是PPGL患者的主要临床表现。头痛、心悸、多汗是PPGL患者高血压发作时最常见的三联征。充分的术前准备，对所有PPGL患者（包括没有临床症状和高血压的患者）均极为重要。其术前管理主要包括血压管理、补充血容量及心脏功能评估等。

　　1）α-肾上腺素能受体阻滞剂。可选用哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，在服用首次剂量后易发生严重性低血压，患者应卧床休息避免摔倒，必要时逐渐加量。

　　2)β-肾上腺素受体阻滞剂。用α-受体阻滞剂后，β-肾上腺素能相对增强可致心动过速、心肌收缩力增强、心肌耗氧量增加。β-肾上腺素能受体阻滞剂可阻断心肌β受体，降低肾上腺能兴奋性而使心率减慢，心搏出量减少，血压下降。常用药物、阿替洛尔、美托洛尔，小剂量起始，逐渐增加剂量以增加心室率。不能在未用α-受体阻滞剂之前先用β-受体阻滞剂，以免发生急性心功能不全。

　　长期的高儿茶酚胺可导致心肌损伤、心肌纤维化、心肌缺血和心律失常，加上长期严重的高血压造成左心室肥厚，可引起儿茶酚胺性心肌病。PPGL患者术前应完善心电图欧洲杯正规下单平台、超声心动图评估心脏功能。

　　PPGL患者因过量的儿茶酚胺引起血管强烈收缩、微血管壁缺血缺氧、通透性增高、血浆渗出，伴有血容量补足。在肿瘤切除后，可因血容量补足，儿茶酚胺浓度迅速降低，以及术前α-受体阻滞剂的应用等因素，引起严重且难以纠正的低血压。因此术前血容量的恢复尤为重要。多采用高钠饮食（钠元素＞5000mg/d）以及适当补充液体等措施。

　　1、持续性高血压血压≤140/90 mmHg，心率60-70次/分，阵发性高血压发作频率减少、幅度降低。

　　2、血容量恢复：红细胞压积降低，体重增加，肢端温暖，无明显性低血压。

　　4、术前药物准备时间存在个体差异，一般为2～4周，伴严重并发症的患者，术前准备时间应相应延长。

　　PPGL是涉及到多学科的复杂疑难性疾病，应组织多学科团队协同诊治，包括内分泌科、泌尿外科、麻醉科、心血管内科等。多学科协同评估PPGL患者的诊断、术前准备、手术方式、术后管理等，为患者的诊断及治疗保驾护航。

　　PPGL定性、定位诊断明确后应尽早手术切除，非转移性PPGL切除肿瘤后可治愈；转移性PPGL如能早期发现，及时手术也可延长生命。对大多数PCC行腹腔镜微创手术，对肿瘤直径6 cm或者侵袭性PPGL进行开放式手术以确保完整切除肿瘤，术中防止肿瘤破裂，并避免局部复发或种植复发。对PGL行开放式手术；对小肿瘤、非侵袭性PGL也可行腹腔镜手术；双侧PCC应采取保留皮质的肾上腺切除术，以免发生永久性肾上腺皮质功能减退。

　　术后24～48 h密切监测患者的血压和心率。对双侧肾上腺部分切除和孤立肾上腺的单侧肾上腺部分切除的患者需注意发生继发性肾上腺皮质功能减退的可能。术后2～4周复查生化指标以明确是否成功切除肿瘤。

　　手术成功切除肿瘤后，大多数PPGL患者的高血压可以被治愈，一般术后1周内CA恢复正常，75%的患者在1个月内血压恢复正常，25%的患者血压仍持续增高，但较术前降低，用一般降压药物可获得满意疗效。

　　非转移性PPGL患者手术后5年存活率95%，复发率10%；转移性PPGL患者5年存活率50%。PPGL患者需终身随访，推荐每年至少复查1次；有基因突变、转移性PPGL患者应3～6个月随访1次，对其直系亲属应检测基因和定期检查。随访内容包括症状、体征、血压、血/尿MNs、CA等检测以及影像学检查。