难治性抑郁症的应对策略⑥

　　包括SSRIs、SNRIs、TCAs、MAOIs之外的抗抑郁药，如安非他酮、米氮平、曲唑酮、维拉唑酮、伏硫西汀。其中，安非他酮属于DA及NE再摄取抑制剂欧洲杯网上下单，米氮平具有肾上腺素能α2受体拮抗效应，曲唑酮具有组胺及肾上腺素能α1受体亲和力，维拉唑酮具有5-HT1A受体部分激动效应，伏硫西汀具有5-HT1A受体激动效应及5-HT3受体拮抗效应。

　　临床可根据患者偏好、副作用、靶症状换用或联用上述药物，如米氮平可用于改善患者的食欲及睡眠。更换抗抑郁药时可考虑TCAs；此类药物对于共病疼痛的患者尤其有效。

　　SSRIs及SNRIs是临床常用的抑郁症一线治疗药物，但超过一半的患者无法在第一轮SSRIs或SNRIs治疗后达到临床治愈（remission）标准。优化剂量及治疗时长后，如果疗效仍然欠佳，可考虑换药或联用增效药物。

　　以下简要盘点拥有循证学证据的换药及增效策略。需要指出的是，多药联用不仅会增加治疗成本，还会升高药物不良反应及药物间相互作用的风险。因此，联用增效药物应动态权衡利弊，监测不良事件，以提高患者的净获益。

　　三环类抗抑郁药(TcAs)是临床上治疗抑郁症最常用的药物之一，其核心结构是中间一个七元杂环两边连接一个苯环构成。其中，丙米嗪是最早发现的具有抗抑郁作用的化合物，目前常用药物还有氯米帕明、阿米替林、多塞平等。TCAs主要在肝脏代谢，参与的代谢酶有CYP1A2、CYP2D6、CYP3A4 等。由于CYP的活性受多种因素的影响，血浆中活性代谢产物的浓度与原药浓度的比率有明显的个体差异。

　　SSRI（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor）是一类新型的抗抑郁药品，学名是五羟色胺再摄取抑制剂，意为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。SSRIs（即SSRI类药物）是20世纪80年代开发并试用于临床，常用于临床的SSRIs有6种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和艾司西酞普兰。这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响多巴胺（DA）的回收。其中的帕罗西汀、氟伏沙明有轻度的抗胆碱能作用。

　　TCAs与SSRIs联用时可能发生药物相互作用，造成TCAs血药浓度升高；TCAs与5-HT能药物联用时，5-HT综合征的风险也可能升高。然而，对于难治性抑郁患者而言，SSRIs联用TCAs的治疗方案或许是合理的。此外，TCAs对心血管系统的影响须加以注意，包括诱发心律失常。

　　MAOIs单胺氧化酶抑制剂按可逆性可分为可逆性和不可逆性，按选择性可分为选择性和非选择性。不可逆性的MAOIs，即以肼类化合物如苯乙肼及非异烟肼类的衍生物如反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs；可逆性选择性单胺氧化酶A的抑制剂主要有吗氯贝胺(Moclobemide)，是新一代MAOIs。

　　艾司已获FDA批准与抗抑郁药联用治疗难治性抑郁，后者定义为至少2种抗抑郁药足量足疗程治疗失败。每次接受艾司治疗后，患者均需要在有资质的治疗中心留观至少2小时。目前，艾司的适应证已扩展至伴自杀观念/行为的抑郁症。

　　11.李凌江，马辛主编.中国抑郁障碍防治指南(第2版),北京:中华医学电子音像出版社，2015

　　12.郝伟，陆林主编.精神病学(第8版)，北京：人民卫生出版社，2018:105-119

　　13.师建国主编.实用临床精神病学，北京：科学出版社，2009:134-151

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